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永靖县城乡居民基本医疗保险政策及医保扶贫政策
来源:永靖县人民政府 | 发布时间:2020-04-08 00:00:00 | 浏览次数:1686次
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 一、城乡居民基本医疗保险统筹政策
      (一)覆盖范围
       除参加城镇职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照规定参加城乡居民基本医疗保险。促进应保尽保,避免重复参保。
      (二)筹资政策
       坚持多渠道筹资,实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,合理划分政府与个人的筹资责任,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
       1、筹资标准
      人均筹资标准根据国家政策、经济发展水平、城乡居民收入状况、医疗消费需求等情况,实行动态调整。我州的筹资标准执行省医保局、财政厅根据国家规定每年发布的最低筹资标准。2020年城乡居民人均筹资标准为770元。其中各级财政补助520元(中央财政补助416元/人,省级财政补助94元/人,县市财政补助10元/人),个人缴费250元。 

2、缴费方式及时间
       城乡居民基本医疗保险实行按年度缴费,参保缴费期为每年的9月1日至次年3月底,次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇。当年出生的新生儿自出生之日起3个月内,随母亲享受城乡居民或城镇职工医保待遇,需在3个月内参保缴费后可享受当年城乡居民基本医疗保险待遇。10月1日至12月31日出生的新生儿不再缴纳当年医疗保险费,可享受当年城乡居民基本医疗保险待遇。    
       (三)保障待遇
       1、普通门诊保障
       年度内人均筹资标准中80元作为普通门诊补偿资金。参保人员在乡、村、社区医疗机构就诊,门诊费用不设起付线,政策范围内费用报销比例为70%,普通门诊不设日诊疗报销封顶额度。
       2、住院医疗费用保障
      (1)年度最高支付限额 参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用,年度内累计最高支付限额为6万元。门诊慢性特殊疾病按病种年度最高支付限额标准执行。
      (2)起付标准
       所有参保人员在一级医院、二级医院、三级医院、转州外(跨省)定点医疗机构住院起付线分别为:150元、500元、  800元、3000元。
      (3)报销比例
       一级医院、二级医院、三级医院、转州外(跨省)住院政策范围内费用报销比例分别为85%、75%、65%、60%。
      (4)孕产妇分娩费用报销
       报销标准分别为:一级医院顺产900元,剖宫产1500元;二级及以上医院顺产1400元,剖宫产2500元。
 费用未达到定额标准的按实际费用报销。分娩时发生合并症,费用超出定额标准时,按城乡居民基本医疗保险政策予以报销。
      (5)就医管理
       支持分级诊疗,鼓励城乡居民在基层首诊,因病情确需转诊就医的由首诊定点医疗机构办理转院转诊备案手续。未办理转院转诊备案手续的,在执行州内相应级别定点医疗机构住院报销政策的基础上报销比例降低20%。异地急诊的,出院后凭急诊急救及住院相关材料到参保地医保经办机构按规定结算费用。
       3、门诊慢性特殊疾病待遇保障
      (1)凡参加我州基本医疗保险的城乡居民,且符合病种认定标准的,可按规定申报门诊慢特病;患有多种慢特病的,根据自身情况选择一个病种申报。政策范围内费用报销70%,建档立卡贫困人口报销75%。
      (2)城乡居民门诊慢特病分为四类45种:一类(7种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段)、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血。二类(13种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童)、脑瘫、抑郁症、躁狂症、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、肝硬化(失代偿期)、心脏病并发心功能不全、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死。三类(18种):高血压病(Ⅱ级及以上)、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿(类风湿)性关节炎、慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗)、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病伴并发症、腰椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、耐药性结核病、癫痫、甲亢、克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、重症帕金森氏病、老年痴呆症。四类(7种):黑热病、克汀病、包虫病、氟骨病、砷中毒、疟疾、普通肺结核。
       (3)门诊慢特病年内封顶线:一类尿毒症透析治疗(肾衰竭透析治疗)患者年度累计报销封顶线为60000元,其他疾病年度累计报销封顶线为20000元;二类苯丙酮尿症患者年度累计报销封顶线为14000元,其他疾病年度累计报销封顶线为10000元;三类年度累计报销封顶线为3000元;四类年度累计报销封顶线为2000元。
       (4)门诊慢性特殊疾病实行定额管理,按病种付费,年内累计不超过相应病种的最高支付限额。
        4、城乡居民“两病”待遇保障政策      (1)“两病”门诊申报。参保人员在乡镇(社区)卫生院或二级(县级)及以上定点医疗机构确诊为高血压和糖尿病的,由乡镇(社区)卫生院负责报县市医保局。县市医保局进行评审认定,次月纳入“两病”管理。(2)“两病”门诊保障标准及结算。使用《高血压、糖尿病门诊用药专项保障用药目录》结算,不设起付线,政策范围内支付比例为50%,参保人员门诊使用乙类药品个人先行自付 20% 。年度内“两病”支付限额为高血压 200 元,糖尿病 400 元,同时合并高血压和糖尿病的年度支付限额为600 元。长期异地居住、外出务工参保人员“两病”门诊用药为最新版国家基本医疗保险药品目录内直接用于降血糖、降血压的治疗性药品,费用由本人垫付,年度内带回参保地结算。     

 二、医保扶贫政策
       (一)建档立卡贫困人口惠民政策及补偿标准
       1、“先看病后付费”和“一站式”即时结报政策
       按照分级诊疗管理规定,农村贫困人口就诊时发生的政策范围内医疗费用,基本医保、大病保险和医疗救助实行“先看病后付费”和“一站式”即时结报,患者出院时只交付个人自付费用。
       2、建档立卡贫困人口住院报销政策
       建档立卡贫困人口门诊、住院报销比例在全州统一标准基础上提高5%。一级医院、二级医院、三级医院、转州外(跨省)住院政策范围内费用报销比例分别不低于90%、80%、70%、65%。
       (二)建档立卡贫困人口大病保险政策
       农村建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后,个人自付政策范围内医疗费用超过2500元以上的部分作为补偿基数,纳入大病保险报销范围。报销比例分段递增:补偿基数0--1万元(含1万元)报销65%;1--2万元(含2万元)报销70%;2--5万元(含5万元)报销75%;5--10万元(含10万元)报销80%;10万元以上报销85%。
       (三)建档立卡贫困人口医疗救助政策
       1、建档立卡贫困人口2020年差额资助标准为每人160元,全额资助标准为每人250元。
       2、建档立卡贫困人口在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用,经基本医疗保险、大病保险报销后,剩余个人负担的费用,按不低于75%的比例给予医疗救助。 三、城乡居民大病保险政策
全州参保的城乡居民政策范围内住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医疗保险政策规定报销后,个人自付政策范围内医疗费用超过5000元以上的部分作为补偿基数,纳入大病保险报销范围。报销比例分段递增:补偿基数0--1万元(含1万元)报销60%;1--2万元(含2万元)报销65%;2--5万元(含5万元)报销70%;5--10万元(含10万元)报销75%;10万元以上报销80%。将无第三方责任人的意外伤害纳入大病保险资金补偿范围,最高补偿2万元。  

 四、医疗救助保障政策
       (一)医疗救助范围
       医疗救助是指医保部门对困难群众医疗费用进行救助的制度。医疗救助制度与城乡居民基本医疗保险、大病保险共同组成基本医疗保障体系。医疗救助对象为最低生活保障家庭成员、特困供养人员、建档立卡贫困人口。
       (二)参保费资助标准
        1、定额资助对象为建档立卡贫困人口和城乡低保差额保障对象,2020年度城乡居民基本医疗保险参保缴费定额资助标准统一为每人160元。
        2、全额资助对象为一类农村低保对象、城镇全额保障对象、特困供养人员和孤儿。2020年度参保资助时,全额资助对象资助标准为每人250元。
       (三)医疗救助标准
       医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用,经基本医疗保险、大病保险报销后,剩余个人负担的费用,在年度救助限额内按75%的比例给予医疗救助,其中:特困供养人员按95%的比例给予救助,年度救助限额3万元。医疗救助对象因患重特大疾病发生的政策范围内医疗费用,经基本医疗保险、大病保险报销后,剩余个人负担的医疗费用在年度救助限额内按80%的比例给予救助,其中:特困供养人员按95%的比例给予救助,年度救助限额标准为6万元。
       五、城乡居民异地就医政策
       (一)异地就医。是指城乡居民参保人员因长期异地居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因,到州外定点医院诊疗的行为。异地就医参保人员在当地医院和医保经办机构办理转诊转院或备案登记手续后,在州外定点医院住院发生的医疗费用,按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销政策持本人社保卡就可直接结算。
       (二)异地就医对象。是指异地长期居住、务工就业创业、上学、转诊、急诊急救等参保人员。这些对象在州外就医时,须携带全国统一标准的社会保障卡即可进行登记入院和直接结算。
       (三)异地就医备案登记。异地就医的城乡参保人员,持社会保障卡到医保经办大厅或指定的定点医院进行州外就医备案登记或通过互联网、公众号、电话等方式备案登记。
       (四)异地就医费用结算。异地就医人员住院医疗费用在州外定点医院进行直接结算时,执行就医地(州外)基本医保目录;执行临夏州医保住院起付标准、报销比例、最高支付限额等政策规定。就医人员在州外定点医院办理出院手续时,持社会保障卡即可办理医疗费用直接结算,个人只缴纳自付费用。
      (五)社会保障卡是就医的唯一凭证。社会保障卡是城乡居民享有社会保障服务权益的有效凭证,也是目前唯一可以实现州外就医直接结算的电子凭证,具有信息记录、信息查询、服务办理等医保结算功能和金融功能。只有办理和持有社会保障卡,才能享受州外就医直接结算等便捷服务。为保证看病报销不受影响,还没有办理社会保障卡的城乡居民尽快到户籍所在地乡(镇)政府或街道社区进行登记办理。 


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