城乡居民医保政策问答

    1.城乡居民住院费用如何报销？

住院报销实行基本医保、大病保险、医疗救助三重保障政策。基本医保段报销完后，符合大病保险报销条件的进入大病保险段进行报销，大病保险段报销完后，属于医疗救助对象(民政部门、乡村振兴部门认定)的进入医疗救助段进行报销。一般人群因不属于医疗救助对象，不能享受“直接救助”,但符合条件的，可申报“依申请救助”。属于医疗救助对象的，在基本医保段报销完后，如达不到大病保险报销条件，直接进入医疗救助段进行报销。在医疗机构“一站式”结算时，三段报销由医保系统自动结算，同时报销出院时只付自付部分。

2.临夏州内住院费用报销比例是多少?

一级定点医疗机构：起付标准为150元，政策范围内报销比例为80%；

二级定点医疗机构：起付标准为400元，政策范围内报销比例为70%；

三级定点医疗机构：起付标准为700元，政策范围内报销比例为60%；

3.异地就医（临夏州外）住院费用起付标准和报销比例是多少?

省内异地：一级二级三级定点医疗机构，住院起付标准分别为150元、400元、2000元；

跨省就医：一级二级三级定点医疗机构，住院起付标准均为3000元；

    异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作备案人员、异地急诊抢救人员在异地定点医疗机构就医住院的，不降低报销比例，按照临夏州相关待遇政策直接结算。

异地转诊人员。指经转诊医疗机构检查会诊后不能明确诊断的疑难病症或因转诊医疗机构技术水平和医疗条件所限，确需转往州外就医的临夏州参保人员。城乡居民省内异地和跨省异地转诊备案人员，异地就医费用结算个人先自付符合医保政策范围内费用的10%，再按临夏州相关待遇政策直接结算；  

自行外出就医人员。非急诊急救和未办理异地转诊备案手续自行外出的城乡居民，在省内异地或跨省异地定点医疗机构住院发生的基本医疗保险异地就医费用结算，个人先自付符合医保政策范围内费用的20%，再按临夏州相关待遇政策直接结算；

支持异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。异地就医备案人员在备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务。其中参保人员以“户口簿首页”、本人常住人口登记卡、长期居住认定材料、居住证明等相关材料办理长期备案的，不降低报销比例，按临夏州相关待遇政策直接结算;参保人员以承诺方式办理异地长期居住备案的，在备案期间，返回参保地就医发生的住院医疗费用，在参保地办理出院手续前无法补齐相关备案材料的，个人先自付符合医保政策范围内费用的20%，再按临夏州相关待遇政策直接结算。

4、城乡居民医疗救助的标准是怎样的？

直接救助。不设年度救助起付标准，政策范围内个人负担部分按不低于20%的比例实行分层分类救助。其中，特困人员、孤儿按100%的比例实行救助;农村一 、二类低保对象、城市低保全额保障对象、农村返贫致贫人口按90%的比例实行救助;农村三、四类低保对象、城市低保差额保障对象、农村易返贫致贫人口按75%的比例实行救助;城乡低保边缘家庭成员按70%的比例实行救助;过渡期内的已脱贫人口医疗救助比例实行政策渐退，2025年2月起按20%的比例实行救助。

依申请救助。为有效解决因病致贫重病患者(一般户)在申请之日前负担过重的问题，追溯支付其申请日前12个月内的政策范围内医疗费用。城乡低保边缘家庭成员年度救助起付标准为2500元，个人负担部分按70%的比例实行救助;因病致贫重病患者年度救助起付标准为6500元，个人负担部分按70%的比例实行救助。

依申请救助的程序:农户申请一乡镇初审并公示，县民政部门审核→县医保部门审核一符合救助条件的拨付医疗救助资金并公布(不符合救助条件的书面反馈民政部门和乡镇，由乡镇告知本人)。

直接救助和依申请救助年度救助限额普通疾病为5万元，患重特大疾病医疗救助规定病种(国家集中救治30种重大疾病病种)的，年度救助限额为8万元。在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度支付后政策范围内个人自付医疗费用在一个自然年度内累计超过6000元以上部分，按60%的比例给予二次倾斜救助，起付标准随我省防止返贫致贫检测范围变化对应调整，未经医疗救助支付，不得直接享受二次倾斜救助。二次倾斜救助不计入年度救助限额。

5.慢病卡的申报条件和申报流程是怎样的？

慢病卡申报条件:凡参加我州基本医疗保险的城乡居民，所患疾病在68种慢特病病种范围内，且符合病种认定标准的，可按规定申报门诊慢特病;患有多种慢特病的，可根据自身情况选择2个病种申报。

县内3家定点医院就诊人员办卡。凡在我县3家慢特病卡审核认定定点医院（县医院、县中医院、县妇保院）住院或门诊检查，确诊患有甘肃省城乡居民68种慢特病病种，且符合慢特病卡办理条件的患者，由就诊医院主治医生负责，10个工作日内完成慢特病卡办理手续审核认定，并提醒患者在医院慢特病卡办理窗口及时打印慢特病卡；对不符合慢特病卡办理条件的，由就诊医院主治医生负责现场填写《不符合慢特病卡办理条件告知书》，各乡镇卫生院负责每半月统一领取一次，各乡镇政府负责装入农户资料袋，各村委会负责同步复印存档。

县内定点医院以外就诊人员办卡。对在县内定点医院以外的二级及以上医疗机构住院或门诊检查，疑似患有慢特病的患者，由各乡镇负责帮办代办，也可由患者自行到县人民医院、县中医院申办；对既未住院又未门诊检查的疑似慢特病患者，由各乡镇负责，组织包村干部、乡镇卫生院医生定期开展全面摸排，及时劝导群众前往县人民医院、县中医院检查，符合条件的由就诊医院负责现场办卡，动态实现应办尽办。

特殊疾病人员办卡。对已在县内定点医院以外的二级及以上医疗机构住院或门诊检查，明确诊断患有尿毒症透析、恶性肿瘤、心脏支架植入等重特大疾病的患者，由被申办县内定点医院（县人民医院、县中医院）先现场办理慢特病卡，后补办专家审核认定手续。

医保部门定期筛查。县医保局负责每月开展一次甘肃省城乡居民68种慢特病病种与医保住院信息、已办慢特病卡人员信息比对工作，将筛选出的疑似未办卡患者信息及时反馈至各乡镇，由各乡镇负责第一时间入户核实，并落实帮办代办机制。同时，严格落实部门监管责任，对县内定点医院办理慢特病卡情况每周进行检查督导，确保办卡工作符合政策、规范有序。

6.什么是医保待遇等待期？

答：在集中参保缴费期内完成参保缴费的城乡居民，待遇享受期为2026年1月1日至12月31日;在补充参保缴费期内完成参保缴费的城乡居民，按规定设置参保后三个月(90日)待遇等待期，待遇等待期结束后可正常享受医保待遇。

除特殊参保人群外，未在集中缴费期或补充缴费期内参保缴费的城乡居民，无法享受本参保年度医保待遇。自本参保年度起，对未连续参加基本医疗保险(含职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险)的人员按规定设置居民医保参保后三个月(90日)待遇等待期，每多断保1年，待遇等待期延长1个月(30日)。

当年退出现役的军人及由部队保障的随军未就业家属、新生儿、符合条件的职工医保转居民医保人员、当年新认定的低收入困难群众(含特困人员、孤儿、城乡低保对象、防返贫致贫监测对象)等不受缴费期限制，按规定参保缴费后不设置待遇等待期。