2024年6月10日16时00分许，永靖县王台镇甘肃云科达建筑劳务有限公司打桩机（QH350B）在农村居民住房选址地进行设备调试和维修保养过程中突然发生倾覆，此时黄贵福驾驶一辆白色奇瑞小车（甘E.15L63）从此处路过，打桩机倾覆桩架砸中奇瑞车驾驶员位置，造成黄贵福当场死亡，直接经济损失130万元。

事故发生后，永靖县委、县政府主要领导指派分管同志第一时间带领县应急、公安、发改、消防救援、住建、王台镇等部门乡镇负责人和工作人员立即赶赴现场，指导开展事故施救工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《甘肃省安全生产条例》等法律法规的规定，永靖县人民政府于6月10日成立了由县委常委、副县长孟帅临为组长，县政府办、应急管理局、住建局、发改局、公安局等部门主要负责人为副组长，县人社局、卫健局、市场监管局、司法局、民政局、总工会、信访局和王台镇政府主要负责人以及相关专家为成员的甘肃云科达建筑劳务有限公司“6.10”打桩机倾覆事故处置工作领导小组，下设综合协调、调查取证、善后处置3 个工作专责组，按责任分工认真开展事故调查处置和善后工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”“一案四查”“两个倒查”的要求，于2024年6月11日开始介入事故调查。通过勘验事故现场、调查取证、查阅相关资料并询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

调查认定，永靖县王台镇甘肃云科达建筑劳务有限公司“6·10”打桩机倾覆事故是一起在生产经营过程中造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

甘肃云科达建筑劳务有限公司（以下简称“甘肃云科达”）是一家建筑施工单位，公司驻地：甘肃省兰州市安宁区建宁东路3001号（科教城专家公寓写字楼11楼104-9室）。法定代表人：马祥财。营业期限：2021年9月28日至2051年9月27日，经营范围：职业中介活动：建筑劳务分包：施工专业作业：建设工程施工（爆破作业除外）；电气安装服务：输电、供电、受电住宅室内装饰装修：文物保护工程施工；地质灾害治理工程施工；维修和试验。（依法须经批准的项目，经相关部门批准经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件）***。一般项目：劳务服务（不含劳务派遣）；土石方工程施工；金属门窗工程施工；工程管理服务；园林绿化工程施工；住宅水电安装维护服务：建筑材料销售；轻质建筑材料销售；建筑砌块销售：砖瓦销售；建筑防水卷材产品销售；门窗销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）***。并取得由甘肃省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，证书编号（甘）JZ〔2021〕620109060，有效期为2021年12月27日至2024年12月26日。所有行政许可证书均在有效期内。

（二）事故发生单位安全管理情况

甘肃云科达现有员工12人，主要承接建筑施工作业。发生事故的施工现场打桩机作业共有5人，其中打桩机驾驶员1人、打桩机作业现场指挥人员1人、夯实机驾驶员1人、装载机驾驶员1人、现场安全管理负责人1人等6人。

1.现场安全管理情况。

甘肃云科达不了解当地地质情况，未按照常规做法支起打桩机进行调试。且在调试过程中，未对打桩机倾覆半径确定危险区域进行封闭警戒；未严格执行打桩机作业的操作规程内容；未进行打桩机检维修作业风险辨识，并制定相应的安全防范措施；未对打桩机调试过程可能产生的风险进行交底和制定相应的处置措施；

2.员工教育培训。

甘肃云科达制定并印发了安全教育培训制度，如实记录了安全生产教育培训情况，但在进场安全教育培训中对作业过程中存在的危险有害因素辨识不清，没有作业过程中对不同地质状况，尤其是Ⅳ级（很严重）湿陷性土地进行特殊处理的相关内容。

3.安全管理机构设置、安全管理制度情况。

甘肃云科达成立了安全生产领导小组，下设办公室，安全生产领导小组办公室设在办公室。组长为总经理马祥财，副组长为施工现场负责人张福华，成员有马学军、马鹏国、马怀成等人，兼职安全员为张福华。

甘肃云科达安全生产管理制度不全面，未按照规定制定打桩机作业安全生产管理制度，全员安全生产责任制未明确责任人员、考核标准等内容，未分级签订全员安全生产目标责任书；未严格制定应急预案，综合应急预案中无打桩机作业的场所风险因素辨识内容。

（三）事故发生经过

2024年5月25日，甘肃云科达建筑劳务有限公司打桩机（QH350B）进入永靖县王台镇农村居民住房选址地建设现场。该公司准备进行选址地土地先期整理、处理工作。2024年6月9日，甘肃云科达建筑劳务有限公司打桩机（QH350B）确定土体整理地点，开始竖起打桩机桩架进行打桩机工作前调试和维修保养，现场指挥人员马鹏国，打桩机操作人员马鹏国（与前面指挥人员重名）、夯实机驾驶员马怀成，装载机驾驶人员马学军。2024年6月10日16时许，打桩机支腿不平稳发生倾覆，此时恰巧黄贵福驾驶一辆白色奇瑞小车（甘E.15L63）从此处路过，打桩机倾覆桩架砸中奇瑞车驾驶员位置，造成黄贵福当场死亡。

（四）事故现场情况

打桩机（QH350B）进场时间2024年5月25日，进场后项目部会同监理单位对设备进行进场验收，验收内容为：架体是否老化锈蚀、起重部件动力是否足够、设备是否过期、操作人员是否持证、液压系统是否漏油漏气等内容，验收结果为合格，同意设备进场。检修保养情况：操作人员于2024年5月29日对打桩机进行第一次检修保养，设备运行状况良好；2024年6月9日、10日对设备进行第二次检修保养，设备运行状况良好。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况 

1.事故人员伤亡情况

该事故造成1人死亡（黄贵福，男，38岁，身份证：620521198510074474）。

2.直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721）第一条①、第二条②核定计算，该起事故造成直接经济损失130万元。

（六）其他情况

1.气象情况。

根据临夏州气象局提供的2024年6月7日、8日7时至11时气象信息报告全州大部分阴有小雨。现场工人陈述，事故发生时现场有阵风。

2、地质情况。

根据甘肃省城乡规划设计研究院有限公司提供的《地质勘察设计报告》，该施工区域为Ⅳ级（很严重）自重湿陷性黄土场地。

3、舆情情况。

该事故未造成舆情影响。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

16时00分许，事故发生；

16时15分，现场夯实机驾驶员马怀成向施工现场负责人张富华报告了事故情况；

16时20分，张富华随机赶到事故现场，将事故情况电话报告了120、110、王台镇政府和甘肃云科达总经理马祥财；

16时33分，王台镇卫生院接到120电话，立即安排救护车到达事故现场进行救援；

16时45分，王台镇向县委、县政府以及县应急管理局、县发改局、县住建局电话报告了事故情况。

6月11日上午9时10分，永靖县政府将该起事故在生产安全事故直报系统中进行了录入上报。

经调查组认定，该起事故信息上报的程序、时限以及在生产安全事故直报系统中录入的程序、时限符合《生产安全事故报告和调查处理条例》第十一条，《生产安全事故统计调查制度》第八条之规定，该起事故未造成迟报、漏报、谎报和瞒报。

（二）事故现场应急处置情况

16时50分，根据县委、县政府主要领导指示，由县政府分管领导带领县应急管理局、县发改局、县住建局、县消防救援大队相关负责人赶赴现场开展救援；

18时30分，县委常委、副县长孟帅临带领县应急管理局、县发改局、县住建局、县消防救援大队赶到事故现场开展事故救援；

19时40分许，黄贵福已无脉搏和呼吸，经法医确认死亡后由120转至县人民医院太平间。奇瑞轿车和损坏打桩机拖运至修理厂，事故救援结束。

经调查组认定，该起事故发生后，甘肃云科达在事故发生后，其施工现场负责人迅速采取了措施，组织抢救，未故意破坏事故现场、毁灭有关证据，但现场作业人员缺乏应急救援的基本常识和技能；永靖县各有关部门按照生产安全事故应急救援预案的要求第一时间赶到事故现场，组织事故抢救，采取了有效的应急处置措施。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，县委、县政府主要领导立即指示分管领导接到事故报告后第一时间赶赴事故发生单位，指导开展医疗救治和善后处置工作。同时，成立善后处置工作组，由县委常委、副县长孟帅临为组长，县政府办、应急管理局、住建局、发改局、公安局等部门主要负责人为副组长，县人社局、卫健局、市场监管局、司法局、民政局、总工会、信访局和王台镇政府主要负责人以及相关专家为成员事故处置工作领导小组，下设综合协调、调查取证、善后处置3 个工作专责组，按责任分工认真开展事故调查处置和伤亡人员善后及家属安抚和赔偿事宜。

由于伤势较重，黄贵福从损毁车辆中救出时已无脉搏和呼吸，由120运送至县人民医院太平间。

（四）事故应急处置评估

经调查组认定，事故发生后，永靖县人民政府能够及时调度应急、消防、医疗、公安、发改、住建等部门开展应急处置工作，各部门之间信息沟通、共享较为畅通，较好地做到事故信息通报、事故现场及周边社会秩序的管理，妥善处理事故遇难者善后事宜，安抚遇难者家属，较好地履行了各部门职责。

三、事故发生的原因和性质

（一）事故的直接原因

经调查认定，事故的直接原因是：甘肃云科达在未充分了解当地地质情况下允许接地比压，调试过程中因机器设备振动支腿失稳失去平衡导致打桩机倾覆，此时恰巧黄贵福车辆路过打桩机倾覆范围，打桩机桩架砸中车辆导致事故发生。

1.事故现场设备状况

图1：发生事故的打桩机和车辆

图2：被砸中车辆

打桩机桅杆（滑道）与履带式行走操控部之间连接杆弯折断裂，导致严重损坏。

2.事故现场勘查

技术组经过现场勘察、调查取证，对发生事故的现场人员进行询问，同时对倾覆的打桩机现场进行查看，打桩机一侧支腿变形，支腿下土地松软，打桩机桩架已经倾覆变形，打桩机和桩架连接铰支梁扭曲，桩锤随桩架倾覆掉落在桩架旁。

专家组调取了该选址地相关工程地质资料，该选址地《工程地质勘察报告》由甘肃省城乡规划设计研究院有限公司编制，报告中勘察该选址地场地内地基土由第四系人工成因的杂填土、第四系冲洪积成因的粉质黏土、圆砾（局部为粉质黏土）、新近系的砂质泥岩等四层岩土组成。①层素填土为软弱土，②层黄土为中软土，③层砂质泥岩为极软岩，根据周边区域地质资料及邻近工地经验数据，判定覆盖层厚度为3～50m，等效剪切波速150m/s<0se≤250m/s。该地层属自重湿陷性场地，具Ⅱ级（中等）～Ⅳ级（很严重）湿陷性。

图3：变形桩架和桩锤

通过查阅该地前几天的天气预报发现，该地7日、8日两天持续降雨，该处土地湿润松软。

3.其他可能因素排除

调查组经过多次现场勘察、调查取证，公安机关介入先期调查，排除刑事案件可能（永靖县公安局王台派出所出具证明）

（二）事故的间接原因

1.甘肃云科达不了解当地地质情况，按照常规做法支起打桩机进行调试。且在调试过程中，未对打桩机倾覆半径确定危险区域进行封闭警戒；

2.甘肃云科达未严格执行打桩机作业的操作规程内容；

3.甘肃云科达未做好风险辨识，未对打桩机调试过程中可能产生的风险进行交底和制定相应的处置措施；

4.甘肃云科达在进场安全教育培训中对作业过程中存在的危险有害因素辨识不清，没有作业过程中对不同地质状况，尤其是Ⅳ级（很严重）湿陷性土地进行特殊处理的相关内容。

5.甘肃云科达作为建筑施工单位，公司安全责任落实不到位，现场施工安全管理存在漏洞。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故企业

1.甘肃云科达。甘肃云科达未按照规定制定打桩机作业安全生产管理制度，全员安全生产责任制未明确责任人员、考核标准等内容；综合应急预案中无打桩机作业的场所风险因素辨识内容。甘肃云科达不了解当地地质情况，未按照常规做法支起打桩机进行调试。且在调试过程中，未对打桩机倾覆半径确定危险区域进行封闭警戒；未严格执行打桩机作业的操作规程内容；未进行打桩机检维修作业风险辨识，并制定相应的安全防范措施；未对打桩机调试过程可能产生的风险进行交底和制定相应的处置措施。甘肃云科达依法落实安全生产教育培训制度，制定并印发了安全教育培训制度，如实记录了安全生产教育培训情况，但在进场安全教育培训中对作业过程中存在的危险有害因素辨识不清，没有作业过程中对不同地质状况，尤其是Ⅳ级（很严重）湿陷性土地进行特殊处理的相关内容。

（二）地方政府及有关部门

1.王台镇人民政府。作为该建设施工项目的属。政府，虽然对该建设施工项目开展了日常监督检查工作，但未严格落实安全生产属地监管责任。

2.永靖县住建局。作为建筑施工项目的安全生产主管部门，负责全县建设施工项目的行业安全生产监督管理工作，虽然对该建设施工项目开展了日常监督检查工作，但对现场施工安全中存在的隐患未及时查出。

3.永靖县发改局。作为此次项目建设单位，虽对该建设项目进行了日常监督检查，但在日常监管中暴露出不专业、不规范的问题，履行安全生产监管职责不细致、不认真。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）免予追究责任人员（1人）

1.黄贵福。白色奇瑞（甘E.15L63）轿车驾驶员。小车驾驶

员黄贵福无风险意识，在打桩机支起桩架时，擅自自行驾驶车辆从打桩机旁路过。有一定的过错责任，但由于已死亡，应免予承担责任。

（二）有关公职人员处理建议（2人）

1.孔甲龙。中共党员，永靖县发改局党组成员，副局长。作为建设项目现场负责人，全面负责此次建设施工项目的工作。按照《永靖县安全生产“党政同责、一岗双责”制度实施细则》和“三管三必须”要求，对事故发生负有责任，建议由县安委办对其进行工作约谈，作出深刻书面检查，并在全县范围内予以通报批评。

2.孔维东。中共党员，永靖县王台镇人大主席，全面负责此次建设施工项目的工作。按照《永靖县安全生产“党政同责、一

岗双责”制度实施细则》和“三管三必须”要求。对本次事故负有责任。建议由县安委办对其进行工作约谈，作出深刻书面检查，并在全县范围内予以通报批评。

（三）对事故责任有关责任人员和单位的行政处罚建议

1.马祥财。甘肃云科达法人代表、总经理。负责公司安全生产工作。对公司安全管理制度不落实、安全隐患排查有死角等问题，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导责任。依据❶《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，建议由县应急管理局对马祥财（提供的2023年度收入为52200元）处以上一年年收入40％的行政处罚，罚款20880元。并将处罚结果上报县政府。

2.张福华。甘肃云科达施工现场负责人。现场安全管理不到位，对本次事故负现场监管责任。建议由甘肃云科达依据公司内部制度进行处罚，并将处罚结果报县应急管理局。

3.甘肃云科达。该公司现场施工安全管理存在漏洞，导致本次事故发生，对事故的发生负有主要责任。依据❷《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由县应急管理局处以30万元整的行政处罚。并将处罚结果上报县政府。

4.县发改局。作为此次项目建设单位，虽对该建设项目进行了日常监督检查，但在日常监管中暴露出不专业、不规范的问题，对该起事故负有监管责任。建议在全县安委会上表态发言。

5.县住建局。作为建筑施工项目的安全生产主管部门，负责全县建设施工项目的行业安全生产监督管理工作，虽然对该建设施工项目开展了日常监督检查工作，但未严格落实安全生产“三管三必须”的工作要求，对本次事故的发生负有监管责任。建议在全县安委会上表态发言。

6.王台镇。作为该建设施工项目的属地政府，虽然对该建设施工项目开展了日常监督检查工作，但未严格落实安全生产属地监管责任，对本次事故的发生负有属地监管责任。建议在全县范围内通报批评。

六、事故主要教训

❶《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

❷《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（一）安全生产监管责任落实不到位

县安委会、县安委办2024年相继制定印发了《永靖县安全生产治本攻坚三年行动实施方案2024—2026年的通知》《永靖县安全隐患集中整治“百日行动”工作方案》，但安全生产“三管三必须”要求未落到实处，行业监管部门、生产经营单位安全隐患排查治理不到位，未认真进行风险辨识和隐患排查。

（二）思想懈怠，吸取事故教训不到位

今年以来，省州县安委会、县安委办先后多次印发了《事故警示通报》，县安委会几次会议专门对近期县外的事故情况进行了通报，但有关行业部门以及事故企业未认真汲取事故教训，举一反三，对本领域、本辖区、本单位开展全面的安全教育培训和事故警示教育，在事故防范上存在松懈思想和侥幸心理，导致事故发生时，甘肃云科达的施工现场安全管理不到位，对施工现场未进行封闭管理，造成十分惨痛的事故教训。

（三）监管缺失，风险管控措施不到位

永靖县住建局、发改局未严格履行部门安全生产监管职责，安全生产检查督查工作不细致、不彻底。甘肃云科达安全管理制度不健全，安全风险辨识不清不全，未进行打桩机检维修作业风险辨识，并制定相应的安全防范措施；未对打桩机调试过程可能产生的风险进行交底和制定相应的处置措施。

（四）安全生产教育培训不到位

甘肃云科达虽然制定并印发了安全教育培训制度，如实记录了安全生产教育培训情况，但在进场安全教育培训中对作业过程中存在的危险有害因素辨识不清，没有作业过程中对不同地质状况，尤其是Ⅳ级（很严重）湿陷性土地进行特殊处理的相关内容。

七、事故整改和防范措施

（一）强化安全生产红线意识，严格落实乡镇、部门属地和

行业监管责任

各乡镇人民政府、县安委会各成员单位，各生产

经营单位特别是王台镇人民政府、永靖县发改局、县住建局要深刻吸取事故教训，要始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和管行业

必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”的安全生产监管责任，加强确保对安全生产工作形成坚强有力的领导、全面细致安全的监管，确保安全生产方面的法律法规得到扎实有效地落实。要全面梳理薄弱环节，加强对重点建设项目安全监管工作的督察力度，进一步排查治理安全隐患，督促企业严格落实安全生产主体责任。各生产经营单位要全面落实企业安全生产主体责任。建立覆盖全员的安全生产责任体系，加强全员、全过程、全方位安全生产管理，做到安全责任、安全管理、安全投入、安全培训、应急救援“五到位”。

（二）强化隐患排查治理工作，消除各类事故隐患

各乡镇人民政府、县安委会各成员单位要把隐患排查治理作为企业防范事故的根本措施来抓，不断完善隐患排查体系建设，运用现代化手段，监督企业落实隐患排查治理制度。要加大执法检查力度，加强执法检查专业性和规范性，对企业存在的事故隐患实行“零容忍”，依法坚决严惩重罚，促其转变观念、改变习惯，做好隐患排查治理工作，形成企业自查自改隐患、自求自保安全的新局面。各有关部门要采取正面典型引路、反面典型曝光等手段，利用各类媒体和渠道，加大推动力度，促进企业开展隐患排查工作。

（三）强化安全生产宣传教育，提升本质安全水平

各乡镇人民政府、县安委会各成员单位、各生产经营单位要认真汲取事故教训，举一反三，牢固树立“隐患就是事故”的理念，通过典型事故案例，大力宣传安全生产法律法规，倡导安全文化建设，加强从业人员的安全教育培训，提升安全意识。要加快推进企业本质安全体系建设，积极开展普法宣传教育“六进”活动，全面提升安全防范意识，有效遏制生产安全事故的发生。加强安全生产法律法规和安全生产科学知识的宣传培训，加强本质安全体系建设。

（四）深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，认真开展安全生产治本攻坚三年行动

各乡镇人民政府、县安委会各成员单位、各生产经营单位要坚持以习近平总书记关于安全生产重要论述武装头脑、指导实践，把安全生产摆到更加重要位置，切实解决思想认知不足、安全发展理念不牢、抓落实方面存在差距、主体责任落实不到位、隐患排查整改不彻底以及监管人员和从业人员素质不高等突出问题；健全落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的安全生产责任制，强化党委、政府领导责任、部门监管责任和企业主体责任；扎实推进专业化安全生产隐患排查治理体系建设和企业本质安全体系建设，推进安全生产由企业被动接受监管向主动加强管理转变、安全风险管控由政府推动为主向企业自主开展转变、隐患排查治理由部门行政执法为主向企业日常自查自纠转变。

（五）加大监管执法力度，严打违法违规行为

县发改局、县住建局等相关行业部门要切实落实行业的安全监管职责，进一步健全并层层落实安全生产责任，从基层基础抓起，培养企业安全观念和安全意识。督促企业把安全责任落实到每个岗位、每个员工。要对全县建设项目领域进行一次全面安全隐患排查整治，同时督促施工单位企业深入开展隐患排查治理，在施工过程中可能产生的风险进行充分辨识，严格执行技术交底；进一步完善安全教育培训的内容；健全各项安全管理制度和操作规程，加强现场施工管理，对大型施工设备设施经常性维护保养，严防各类建设施工项目生产安全事故的发生。

永靖县人民政府事故调查组

2024年8月